מקרה הביטוח:

מקרה הביטוח הוא התייעצות עם רופא מומחה לגבי בעיה רפואית שבתחום מומחיותו למעט רופא משפחה ורופא ילדים ברפואה ראשונית.

סכום הביטוח:

  • המבוטח יהיה זכאי לעד 3 התייעצויות במשך כל שנת ביטוח.
  • במקרה בו המבוטח התייעץ עם רופא מומחה שבהסכם עם המבטח, ו/או הפועל מטעם נותן השירות שבהסכם, ישפה המבטח את המבוטח בעבור מלוא דמי ההתייעצות הנ"ל בניכוי השתתפות עצמית של 155 ₪ ועד לתקרה של 910 ₪ להתייעצות.
  • במקרה בו התייעץ המבוטח עם רופא מומחה אחר, יחזיר המבטח למבוטח סכום השווה ל 80% משכר ההתייעצות ועד לתקרה של 640 ₪ להתייעצות.

מקרה הביטוח:

ביצוע בדיקה אבחנתית בעקבות בעיה רפואית שהומלצה ע"י רופא מומחה רלוונטי בתחומו

סכום הביטוח:

המבטח ישפה את המבוטח בגובה 75% מההוצאות הממשיות בגין בדיקת אבחון, מעבדה ו/או הדמיה, לרבות אבחון גנטי, ובכלל זה כל בדיקה הנדרשת על פי אמות מידה רפואיות לאבחון מחלתו של המבוטח או לקביעת דרכי הטיפול בה, המבוצעים במכון רפואי מוסמך ואשר אושר על ידי הרשויות המוסמכות בישראל.
חבות המבטח לפי סעיף זה מותנית בכך שניתנה למבוטח המלצה מאת רופא מומחה, אשר הבעיה הרפואית הנבדקת הינה בתחום מומחיותו, והיא מוגבלת לסכום של עד 5,170 ₪ למבוטח למשך כל שנת ביטוח, ובתנאי שסכום התביעה גדול מסך של 450 ₪ לכל בדיקת אבחון.
למען הסר ספק בעבור כל בדיקת אבחון שעלותה פחותה מ- 450 לא יהיה המבוטח זכאי לשיפוי עבור בדיקה זאת

מקרה הביטוח:

המבטח ישלם תגמולי ביטוח בעבור בדיקות לנשים בהריון

סכום הביטוח:

כמפורט להלן: בדיקה וסריקה על קולית של עובר הנישא ברחמה של המבוטחת; בדיקת מי שפיר; בדיקת חלבון עוברי ובדיקת כרומוזומים לשלילת תסמונת דאון וטרזומיה 18.
סכום הביטוח המרבי יהיה 75% מההוצאות הממשיות אשר הוצאו בפועל, אך לא יותר מ- 1,400 ₪ עבור כל אחת מהבדיקות. כיסוי זה יינתן לכל הריון פעם אחת בלבד, מבוטחת אשר תקופת הביטוח שלה קטנה מ- 12 חודשים לא תהיה זכאית לתגמולי הביטוח האמורים בסעיף קטן זה.

מקרה הביטוח:

המבטח ישפה את המבוטח בגין ייעוץ דיאטטי ובגין שירותי רפואה משלימה כמפורט להלן בכפוף להמלצה רפואית:

  • הומיאופטיה
  • אוקופונקטורה
  • כירופרקטיקה
  • אוסטיאופטיה
  • רפלקסולוגיה
  • שיאצו
  • שיטת פלדנקרייז
  • ביו- פידבק
  • נטורופתיה / טווינא
  • הרבולוגיה
  • שיטת פאולה
  • שיטת אלכסנדר
  • הידרוטרפיה
  • פיזיוטרפיה

סכום הביטוח:

סכום השיפוי המרבי שישולם למבוטח לא יעלה על 60% מההוצאה בפועל ועד – 125 ₪ לטיפול או להתייעצות, המבוטח יהיה זכאי לעד 16 טיפולים או התייעצויות במהלך כל שנת ביטוח.

על אף האמור לעיל, ביצע המבוטח את הטיפולים דרך השב"ן של קופ"ח יהיה זכאי להחזר של 80% מההוצאה בפועל ועד תקרה של 125 ₪ לטיפול.

מקרה הביטוח:

מקרה הביטוח הוא מצבו הבריאותי של המבוטח המחייב ביצוע ניתוח רפואי. מועד קרות מקרה הביטוח הוא מועד בו נקבע לראשונה על ידי רופא הצורך בניתוח.

סכום הביטוח:

המבטח ישפה את המבוטח בגין הוצאותיו לכל הניתוחים הרפואיים בארץ ובחו"ל בניכוי השתתפות עצמית על פי התנאים כדלקמן:

  • בגין ניתוחים בישראל המבוצעים על ידי נותן שירות שבהסכם לא תחול תקרת שיפוי.
  • בגין ניתוחים המבוצעים על ידי מנתח שאינו בהסכם, ע"פ בחירת המבוטח, תהיה תקרת שיפוי לשכר המנתח בגובה של 120% ממחירון הפניקס למנתח שבהסדר על פי המפורט לאותו ניתוח המפורסם באתר הפניקס fnx.co.il.
  • בגין ניתוחים בחו"ל, שאינם נכללים בפרק ב', תקרת השיפוי עבור הניתוח תהיה 150% מעלות הניתוח בארץ על פי מחירון הפניקס לאותו ניתוח המפורסם באתר הפניקס fnx.co.il .
  • גובה ההשתתפות העצמית תהיה 20% מעלות הניתוח ולא יותר מ-6,000 ₪ לניתוח.

מקרה הביטוח:

  • תרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות וכל עוד אינה כלולה בסל זה ואשר אושרה לשימוש על פי ההתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח בידי הרשות המוסמכת באחת מהמדינות המוכרות.
  • תרופה הכלולה בסל שירותי הבריאות אשר אינה מוגדרת על פי ההתוויה הרפואית הקבועה בסל שירותי הבריאות לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח ובתנאי שהשימוש על פי ההתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח אושר בידי הרשות המוסמכת באחת מהמדינות המוכרות. תרופה שאינה מוגדרת על פי ההתוויה הרפואית שבסל שירותי הבריאות כאמור לא תיחשב כתרופה ניסיונית.
  • תרופה-OFF LABEL תרופה שאושרה לשימוש באחת מהמדינות המוכרות, אך לא להתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, ובלבד שהתרופה הוכרה כיעילה לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח על ידי ה-FDA.
  • תרופת יתום – התרופה הנדרשת לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח כ"תרופת יתום" ע"פ הקריטריונים שנהוגים ב-M.E.A או ה- F.D.A.

סכום הביטוח:

  • סכום השיפוי המרבי שישלם המבטח בגין תביעה ו/או תביעות המכוסות על פי נספח זה יהיה 1,034,000 ₪ (מיליון ושלושים וארבעה אלף ₪). סכום השיפוי המירבי הוא לכל תקופות הביטוח וכולל את הסכומים ששולמו בעבר על פי הכיסוי בפוליסה הקודמת, שתוקפה פג עם היכנס פוליסה זו לתוקף.
  • המבטח ישפה את המבוטח עבור הוצאות תרופות שעלות כל אחת מהן בפועל, לתקופה של חודש, עולה על 250 ₪. למען הסר ספקף בגין תרופה שעלותה בפועל פחותה מ 250 ₪ לחודש לא יהיה המבוטח זכאי לתגמולי ביטוח ע"פ נספח זה.
מקרה הביטוח:
  • הטיפול אינו בר ביצוע על ידי שירותי הרפואה בישראל ואין לו טיפול או ניתוח חלופי בישראל
  • סיכויי ההצלחה (יילקח בחשבון הניסיון המצטבר) בביצוע הטיפול המיוחד בחו"ל גבוהים באופן משמעותי מביצוע הטיפול המיוחד בארץ
  • זמן ההמתנה לביצוע הטיפול המיוחד בארץ עולה על זמן ההמתנה הסביר לביצוע טיפול מיוחד מסוג זה וקיים סיכון לחיי המבוטח
  • ביצוע השתלה שהינה כריתה כירורגית או הוצאה מגוף המבוטח של ריאה, לב, כליה, לבלב, כבר וכל שילוב ביניהם, והשתלת איבר שלם או חלק מאיבר אשר נלקחו מגופו של אדם אחר במקומם או השתלה של מח עצמות מתורם אחר בגוף המבוטח. ההשתלה תכלול גם השתלת לב מלאכותי, בשלב בו הפרוצדורה הפסיקה להיות מוגדרת כניסיונית בישראל. במקרה בו יושתל לב מלאכותי כפרוצדורה הקודמת להשתלת לב מגופו של אדם אחר, יחשב הדבר כמקרה ביטוח אחד.
סכום הביטוח:
  • סכום השיפוי המרבי עבור מקרה ביטוח של השתלת איבר הינו בסך 4,650,000 ₪.
  • סכום השיפוי המרבי עבור מקרה ביטוח של ניתוח או טיפול מיוחד בחו"ל הינו 1,240,000 ₪
  • בנוסף לכיסוי המוזכר לעיל, המוטב יהיה זכאי לפיצוי אחד נוסף כלהלן:
    1. 24 גמלאות בסך 5,685 ₪ לחודש לאחר ביצוע השתלה.
    2. למען הסר ספק הגמלה תשולם למבוטח גם אם ההשתלה בוצעה בארץ ו/או אם המבוטח לא קיבל תגמולי מהמבטח בגין השתלה שבוצעה המכוסה ע"פ פוליסה זו.
    3. נפטר המבוטח לאחר ביצוע ההשתלה וטרם שולמו לו מלוא הגמלאות כאמור, תשולם היתרה למוטבים.
גלילה לראש העמוד