הפניקס חברה לביטוח בע"מ.

חוזה ביטוח זה, כולל תנאים כלליים המתייחסים לכל פרקי הפוליסה, לרבות הצעת הביטוח, תעודת הביטוח וכל נספח ותוספת המצורפים לו.

"צוות" – ארגון גימלאי שירות הקבע בצה"ל ע"ר להלן: "צוות."

כל אחד מאלה – עמית של "צוות" כקבוע בתקנון בעל הפוליסה להלן: "עמית" וכן בן או בת זוג של עמית כאמור וכן בניהם / בנותיהם של העמית בן/בת זוגם של ילדי העמית המבוטחים, או אלמנות צה"ל על פי החלטת בעל הפוליסה כאמור או שאירים. הכיסוי לבן זוג על פוליסה זו יחול גם על ידוע/ה בציבור של עמית "צוות" החי/ה עמו חיי משפחה במשק בית משותף, אך אינו נשוי לה/לו ובלבד שהמבוטח יצהיר בכתב על כך ויסכים כי הידוע/ה בציבור והוא/היא בלבד תהיה / יהיה בן/בת זוג לצורך הכיסוי הביטוחי לכל תקופת הביטוח

המבוטח או מי שהמבוטח קבע בהצעת הביטוח ובאין קביעה כזו היורשים החוקיים

1.6.1 גימלאי הזכאי לקיצבה עפ"י חוק שירות הקבע בצבא הגנה לישראל גימלאות נוסח משולב, התשמ"ה,1985- ובן זוגו של גימלאי כאמור.

1.6.2 אלמנת צה"ל: אלמנה שבעלה שירת בשירות קבע לפחות 10 שנים והיה בגיל 40 לפחות בעת פטירתו והאלמנה מקבלת קיצבה דרך מת"ש.

1.6.3 שאירים: בנים/בנות של עמית "צוות" אשר היו מבוטחים בביטוח זה בטרם נפטר העמית וכן בן/בת זוגתו – ואשר אינם זכאים לקיצבה ממת"ש.

טופס ההצעה המהווה בקשה להצטרף לביטוח על פי פוליסה זו כשהוא מלא על כל פרטיו וחתום על ידי המבוטח ו/או על ידי בן/בת זוגו בשמו ובשם כל אחד מיחידי משפחתו

התאריך הנקוב בתעודת הביטוח כ"תאריך תחילת הביטוח."

הסכום בגין פוליסה זו שעל בעל הפוליסה ו/או על המבוטח לשלם למבטח, על פי תנאי הפוליסה, כמפורט בתעודת הביטוח.

תקופת זמן רצופה, שבה לא ישולמו למבוטח תגמולי ביטוח, המתחילה לגבי כל מבוטח מתאריך תחילת הביטוח והמסתיימת בתום התקופה שצוינה בכל פרק או נספח שצורף לפוליסה. תקופת המתנה תחול לגבי כל מבוטח פעם אחת בתקופת ביטוח רצופה, ותחול מחדש בכל פעם בה הצטרף המבוטח לביטוח מחדש

מצב המתואר בפוליסה ופרקיה, אשר קיומו מקנה למבוטח זכות לתגמולי ביטוח על פי הפוליסה

מדד המחירים לצרכן המתפרסם על ידי הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה או בהעדר פרסום כנ"ל, מדד המתפרסם על ידי גוף רשמי אחר שיבוא במקומו, ואם ייוחד מדד רשמי מישהו למחירי שירותי בריאות – מדד זה

מדד יסודי שפורסם ביום 1.12.2004 לפי 9996 נק' תקופה של כל 12 חודשים רצופים, שהראשונה תחילתה בתאריך תחילת הביטוח כאמור בדף פרטי הביטוח

יום ולילה המהווים יחדיו וברצף 24 שעות יממה.

חוברת הכוללת פרטים על תקופת הביטוח, סכומי הביטוח, דמי ביטוח, הכיסויים הכלולים בפוליסה וההגבלות על היקף הכיסוי.

הסכום המרבי לתגמולי ביטוח כמפורט בתנאי הפוליסה בכל פרק או נספח שצורף לפוליסה / או בדף הביטוח.

חוק חוזה הביטוח, תשמ"א 1981

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד 1994

מדינת ישראל, כולל השטחים המוחזקים על ידי ישראל

כל מקום או מדינה מחוץ למדינת ישראל, למעט מדינות אויב

מוסד רפואי בעל רשיון תקף מהרשויות המוסמכות לביצוע השירות הרפואי במקום בו הוא פועל.

בית חולים כמוגדר לעיל ואשר למבטח הסכם התקשרות עמו לצורך ביצוע ניתוחים וטיפולים למבוטחים כמפורט ברשימה המצורפת לפוליסה זו, ו/או המתפרסמת באתר האינטרנט של המבטח

פעולה פולשנית-חדירתית Procedure Invasive החודרת דרך רקמות ומטרתה טיפול במחלה ו/או פגיעה ו/או תיקון פגם או עיוות אצל המבוטח.
במסגרת זו יראו כניתוח גם פעולות פולשניות-חודרניות, כולל פעולה המתבצעת באמצעות קרן לייזר, לאבחון או לטיפול, וכן הראית אברים פנימיים בדרך אנדוסקופית, צנתור, אנגיוגרפיה וכן ריסוק אבני כליה או מרה על ידי גלי קול.

רופא אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכים, במקום מתן הטיפול או ביצוע הניתוח או ביצוע כל פעולה רפואית אחרת, בישראל או בחו"ל, כמומחה – מנתח, ואשר למבטח הסכם התקשרות עמו לצורך ניתוחים וטיפולים למבוטחים כמפורט ברשימה המצורפת לפוליסה זו ו/או המתפרסמת באתר האינטרנט של המבטח

רופא אשר הוסמך ואושר ע"י השלטונות המוסמכים במקום ביצוע פעולת ההרדמה או כל פעולה רפואית אחרת, בישראל או בחו"ל כמרדים.

מנהל, או סגן מנהל יחידה, או מנהל מכון בבית חולים ציבורי ו/או רופא בעל תואר אקדמי של פרופסור ממוסד אקדמי מוכר בישראל ובלבד שתחום עיסוקו ומומחיותו הינם בנושאים הרלוונטים.

רופא אשר הוסמך ע"י השלטונות המוסמכים בישראל כמומחה בתחום רפואי מסויים ושמו פורסם ברשומות עפ"י תקנה מס' 34 לתקנות הרופאים אישור תואר מומחה ובחינות, תשל"ג 1973

שירותי שכירת אח/אחות או סטודנט/ית ו/או מטפל/ת בעלי הכשרה מתאימה הפועלים במסגרת ארגון מוסדר, למטרת סיוע והשגחה על המבוטח בהיותו בבית החולים לאחר ניתוח.

מנתח, בית חולים וכל רופא או גוף אחר עמו קשור או יתקשר המבטח בהסכם.

כל אביזר, איבר טבעי או חלק מאיבר טבעי, או איבר מלאכותי, מפרק מלאכותי או טבעי המושתלים או המורכבים בגופו של המבוטח במהלך ותוך כדי ניתוח המכוסה במסגרת הביטוח כגון: עדשה, פרק ירך וכו', למעט תותבת שיניים, שתל דנטלי ושתל במהלך השתלה

פריט רפואי אשר נעשה בו שימוש פנימי / חיצוני ואשר נמצא ברשימת האביזרים הרפואיים כמפורט ברשימה המצורפת לפוליסה זו.

רשימת התרופות כפי שמופיעה בפרסום רשימת התרופות המאושרות ע"י הרשות המוסמכת במדינת ישראל

טיפול חלופי הינו טיפול רפואי הניתן לביצוע בישראל, אשר עפ"י אמות מידה רפואיות מקובלות נועד להשיג אותה תוצאה רפואית המושגת על ידי טיפול רפואי אחר שאינו ניתן לביצוע בישראל, ובלבד שאינו כרוך בתוצאות חמורות יותר למטופל, ו/או שסיכויי הצלחתו אינם נופלים באופן משמעותי מסיכויי ההצלחה של הטיפול המומלץ, אשר אינו ניתן לביצוע בישראל.

טיפול רפואי המתבצע בבית חולים על פי אמות מידה רפואיות מקובלות, אתיות וחוקיות, והמאושר לביצוע ע"י רשויות הבריאות של המדינה בה הוא מתבצע.

נסיבות שבהם אדם מצוי בסכנה לחייו או קיימת סכנה כי תגרום לאדם נכות בלתי הפיכה, אם לא יינתן לו טיפול רפואי דחוף

פנייה מאת מבוטח אל המבטח לקבלת תגמולי ביטוח ו/או למתן התחייבות לתשלום דמי ביטוח, ובכלל זה מתן התחייבות לתשלום בעבור טיפול כלשהו, כאמור בפוליסה זו, בין אם נעשתה טרם קבלת הטיפול על ידי המבוטח ובין אם נעשתה לאחריה

1 בדצמבר 2011

מבלי לפגוע בכלליות האמור לעיל ובנוסף לכך, המבוטח יהיה רשאי לבחור את נותן השירות, בין אם נותן השירות הוא מוסד רפואי, בית חולים, או רופאים, מומחים, מנתחים, או אחרים על פי הפוליסה, וזאת בכפוף לסעיף תגמולי הביטוח בפרק "הוראות ותנאים כלליים" של הביטוח. בין מתוך נותני שירות שבהסכם בהגדרות לפוליסה, ובין בבחירה חופשית של כל נותן שירות אחר.

מערכת נסיבות רפואיות שאובחנו במבוטח לפני מועד הצטרפותו לביטוח לרבות בשל מחלה או תאונה; לעניין זה "אובחנו במבוטח" – בדרך של אבחנה רפואית מתועדת או בתהליך של אבחון רפואי מתועד שהתקיים בששת החודשים שקדמו למועד ההצטרפות לביטוח.

סייג כללי בחוזה ביטוח הפוטר את המבטח מחבותו או המפחית את חבות המבטח או את היקף הכיסוי, בשל מקרה ביטוח אשר גורם ממשי לו היה מהלכו הרגיל של מצב רפואי קודם, ואשר ארע למבוטח בתקופה שבה חל הסייג.

ביטוח רפואי קבוצתי לחברי "צוות" ובני משפחותיהם ב"הפניקס חברה לביטוח בע"מ" שתוקפו פג במועד כניסת פוליסה זו לתוקף.

תקופת זמן רצופה בת 60 יום, המתחילה לגבי המבוטח מתאריך הצטרפותו לביטוח ובכפוף לסעיף 4.2 בפרק א'. תקופת האכשרה תחול לגבי כל מבוטח פעם אחת בלבד בתקופות ביטוח רצופות, ותחול מחדש בכל פעם בה צורף המבוטח לביטוח מחדש, בתקופות ביטוח בלתי רצופות. מקרה ביטוח שארע בתקופת האכשרה דינו כמקרה ביטוח שארע לפני תחילת הביטוח.

ניתוח שהצורך בו היה צפוי ואשר קבלתו של המבוטח לבית החולים לצורך ביצוע הניתוח אינה נעשית באמצעות חדר מיון כמקרה דחוף והופנה אליו המבוטח על ידי רופא מומחה ממרפאה, לרבות מרפאת חוץ של בית החולים.

מסמך רפואי חתום ע"י רופא, אשר אישר את הצורך בטיפול בתרופה.
למען הסר ספק
, יובהר כי לכל תרופה יינתן מירשם נפרד והמינון בכל מירשם ייועד לטיפול של עד חודש אחד בכל פעם.

גלילה לראש העמוד