יש להשיב באופן מלא על השאלות המפורטות בחלק א' בטופס התביעה המצ"ב. באפשרות הרופא המקצועי (המומחה) המטפל בך במסגרת קופ"ח למלא את חלק ב' בטופס המצ"ב. לטופס התביעה המלא והחתום יש לצרף:
  • אם אינך מטופל/ת על-ידי רופא מקצועי בקופ"ח, ימלא את הטופס רופא משפחה או רופא ילדים או רופא מומחה.
  • קבלות מקוריות/קבלות שאינן מקוריות בצירוף הצהרה בגין התשלום עבור השרות שניתן (חוות דעת רפואית, בדיקה, טיפולים וכו') – במידה והשתתפת עם הקופה יש לצרף את הקבלות נאמן למקור ואישור השתתפות של הקופה, במידה וקיימת קבלה מרוכזת, יש להוסיף דוח טיפולים חתום ע"י המטפל/רופא.
  • אבחנה רפואית והמלצה מרופא מומחה רלוונטי לביצוע הטיפול/בדיקה/ניתוח/נטילת התרופה ומינונה.
  • במידה והשתתפת עם הקופה יש לצרף את הקבלות נאמן למקור ואישור השתתפות של הקופה.
  • בתביעה על טיפולי רפואה משלימה, יש לצרף תעודת הסמכה של המטפל.
  • צילום המחאה על שמך/אישור על ניהול חשבון.
בברכת בריאות שלמה
גלילה לראש העמוד